【医眼看法】转诊？是为了患者，还是耽误了患者？
导读
这种方法可能也是一种解决方式，但一旦治疗后果不佳，医院的努力都将被一笔抹去，那么该如何处理？
来源：医脉通
作者：刘严 梁雨
本周案例涉及的是转诊，与一般的转诊案件不同，该案中的医院将患者转入一家下级医院“暂存”后转回继续诊治。与其说是“转诊”，不如说是“借床”。这种情况在临床上并不少见，三甲医院床位紧张收治能力有限，为了解决供需矛盾，这种方法可能也是一种解决方式。但是，一旦治疗后果不佳，医院的努力都将被一笔抹去。那么该如何处理？
案件回顾
患者孙某，46岁，于2004年5月某日夜间不慎从高处坠落，随即晕厥，被送入当地某三级甲等医院（以下简称医院1）就诊。入院后患者苏醒，自述腰部疼痛、双下肢活动障碍。在行腰椎CT检查等检查后，被诊断为“胸12骨折伴截瘫”，急诊科医生给予留置尿管、镇痛治疗后，告知患者因为骨科没有病床，建议转入某某医院（一家下级医院，以下简称医院2）观察治疗。
在医院2检查治疗1天后，患者被转回医院1骨科治疗，入院诊断：胸12腰1脊椎爆裂骨折-脱位伴完全性截瘫、右胸11~12肋骨骨折、右侧腰1~5横突骨折。经过脱水、对症治疗，在患者受伤第8天，医院1为患者实施了手术治疗——切开复位、椎管减压、植骨、钢板内固定手术。经过近1个月的治疗患者出院，出院时患者脐以下平面深浅感觉消失，双下肢肌力0级。
患者认为，在受伤后首先就诊医院1，但其并没有及时对患者进行救治，而是转到其他医院，拖延到第8天才实施手术，导致患者最终残疾，因此将医院1诉至法院，要求医方赔偿残疾赔偿金、医疗费、护理费、误工费、残疾器具费、被扶养人生活费、营养费等各项费用共计54万余元。
医院1认为，患者的残疾是由于外伤造成的，而并非是手术造成的。由于起初医方没有床位，才将患者转入医院2治疗两天，等有病床后，患者被及时转回。手术也不存在延误问题，因此医方在诊疗过程中不存在过错，不同意赔偿。
患者随后向当地区级医疗事故鉴定委员会申请鉴定，鉴定结论认为，医院1实施手术指征明确、方式正确，患者脊髓损伤的预后，是由于外伤起主导作用，与手术以及时间有无延误没有直接因果关系，因此不属于医疗事故。但指出医院1未能对病情的严重程度及后果详细告知患者及家属。
医院1对此鉴定结果不予认可，后法院委托司法鉴定机构对本案进行了二次鉴定，法医出具鉴定结论认为：
1.患者首诊时的腰椎CT就提示脊椎骨折伴脊髓损伤，医院1将患者转诊到不具备治疗条件的医疗机构，违反了首诊医师负责制，不利于对患者的治疗，存在医疗过失。
2.脊髓损伤有原发性和继发性之分，医院1首诊时没有对患者进行MRI扫描，脊髓原发损伤程度不能明确，但根据首诊病历及CT检查可以判断脊髓原发性损伤非常严重。
3.患者初诊时检查提睾反射存在，而目前提睾反射未引出，有可能存在继发性损伤，而脊髓一旦损伤无法修复，手术治疗仅能解除压迫、骨折固定等作用。
患者截瘫的损害后果主要是由于原发损伤导致的，转运过程中可能发生继发性损伤，医院1应为此承担轻微责任。
最终，法院判决医院1赔偿患者各类费用共计7万余元。
转诊制度，你明确吗？
说到转诊制度，相信每个医院都有自己的转诊制度。主要是针对限于技术和设备条件而不能诊治的患者，可以转诊到具有诊治能力的医疗机构。但是需要注意的是，首先要向患者和家属交代病情和转诊的必要性，征得患者或家属的同意，签字后再转院；其次，需要保证患者转运途中的安全，如果估计转运途中可能会加重病情或死亡，应暂留患者院内治疗，待病情稳定或危险期过后再行转院；并且如果病情需要，转诊医院可派医护人员陪同转诊。
国务院《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”
2018年4月18日国家卫生健康委员会制订了《医疗质量安全核心制度要点》，核心制度共十八项，对各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度提出了基本要求。虽然没有单独的转诊、转院制度，但在首诊负责制度中对转诊、转院进行了规定——“非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。”
本案法官在对医方转诊行为进行评判时指出，“原告跌伤后到被告处治疗，虽然当时是按急诊收治，按照急诊的处置、检查并无不当，但根据当时各种检查可以得出原告的损伤程度已极为严重，在当时被告的骨科限于客观条件所致无法及时收治入院时，被告应尽说明义务，对患者或家属说明病情的严重性建议患者及时转院。如患者或家属不同意转院，也应该向他们说明医院目前的困难和不及时转院的后果，如患者坚持不转院，对由此造成的后果医院方可免责。”
“被告在没有治疗条件的情况下，理应及时将患者转院或劝导患者转院，但被告却没有如此尽责，而是将原告转到没有治疗条件的协作医院观察治疗，使原告丧失了及时治疗的条件和时机，并且在转院过程中可能造成继发性损伤，被告违反了行政法规的规定，具有过错，应承担相应的损害赔偿责任。”
转诊义务的规定旨在要求医疗机构必须为患者谋求最大的利益，在没有条件或能力收治患者的情况下，应在保证生命安全的前提下，将患者及时转诊到具有治疗条件的医疗机构去，以保证患者的健康权。
转诊的必要性，可以根据以下标准来衡量：患者的疾患不是医方的专业，医方没有这方面的临床经验，或者医疗设备不完善，难以改善患者症状；患者生理上的一般状态，能够经得起转诊或转院；地理上、环境上以及依据患者的症状移送可能的地域内有适当的医疗设备或者有适当医生的医疗单位；由于转诊、转院将使得患者的病情有好转的可能等。
医院未尽转诊义务的，需要承担由此产生的民事责任。
转诊风险，如何规避？
规避风险，要求医方医护人员根据国家的法律法规及诊疗常规处理转诊事宜，一切以保证患者最大获益、保证医疗安全为前提。
1. 转诊需要具有必要性
转诊发生的前提是医疗机构自身的医疗技术和设备条件受到限制，不能进行或更好地对患者进行诊治，即医疗机构客观上“不能治疗”，而不能以转诊作为推诿患者的方式。特别是在接诊急诊、危重患者时，面对没有支付能力、可能出现纠纷的患者，医方常会通过将患者一转了之，但实际上其中可能存在很大的风险。当然，双向转诊除了向上转诊，还有向下转诊。患者治疗后转入下级医院治疗也需要符合指征，对于病情尚不平稳可能出现病情变化不宜转院，或超出下级医院诊疗能力的患者不应转入下级医院。
2. 转院时应选择合适的医院
不能治疗的患者一般都选择具有治疗能力的上级医院或专科医院进行转诊；根据病情选择转诊距离，病情不稳定患者原则上应该就近转诊；特殊病种，如传染病、中毒、精神疾病患者、危重症孕产妇等应根据要求转诊到定点医院。
3. 转诊过程需要保证患者安全
转诊的基本要求是确保患者的生命安全，转诊前需要对患者转诊过程中可能出现的不良后果进行有效评估，对于不适合转诊的危急重症、严重传染病等不应转诊，应该及时采取必要的紧急措施控制病情，待患者情况稳定、转诊时无生命危险且符合临床上的指征时再行转诊。
4. 转诊必须要对患者或家属履行转院告知义务
转诊需要患者或家属的同意和配合，这就要求医务人员对病情有充分的告知，不能隐瞒或欺骗，应使患者和家属对于病情、预后以及转诊的必要性充分知晓。一般认为，患者或家属只有对病情、预后等充分了解后才会对是否转诊做出正确的选择，因此，如果医方仅要求转诊，而未能说明转诊的必要性，导致患者或家属未能正确决定转诊，最终导致患者延误诊治，医方依旧不能免责。
建议医院转诊患者时应充分告知以下事项：
1. 患者目前病情、初步诊断、可能预后、最佳诊疗方案；
2. 转院原因，如无法安排床位、缺乏设备和技术、无专业医生等；
3. 转诊过程中的风险、注意事项；
4. 拟转入医院的情况，包括科室情况、专家情况、费用报销情况等；
5. 转运方式，如病情需要专业救护车转运，一定要交代清楚。
很多医生以为，不治疗患者转到其他医院去就万事大吉了，其实不然，转诊也是一种救治方式，也需正确判断、按规定实施。
本案中，医方的转诊行为其实并非是把患者“转出去”，而是为了“留下来”。很多三甲医院都是人满为患，住院床位一床难求，急诊科也没有存身之地。与其只能在急诊科等床，或者转到其他三甲医院也是等床，暂转其他医院专科住院也许是个更有利于患者的做法。但是，毕竟这种做法没有法律依据，不能获得法律的保护，最终仍旧会被判定为存在过错，负担赔偿责任。
医生执业生涯一步一坑， 步步惊心，怎能不慎之又慎？
本文案例来自于：《医疗纠纷典型案例评析全集》
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